picc置管流程
介绍如何采用腔内心电定位技术确定PICC置管位置。
近年来PICC Peripherally Inserted Central Catheter经外周静脉穿刺置入中心静脉导管被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养、长期连续输液等。
其导尖端位于上腔静脉 SVC下1/3处，靠近右心房交界处 CAJ。
为何导管尖端要位于CAJ处呢？
1.血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤。
2.并发症少，保障患者安全。
PICC导管尖端位置过浅与并发症的关系？
1.静脉压力过高，易发生回血堵管问题，导致废管。
2.血液流速不够，造成药物稀释度不足，静脉壁被药物长期腐蚀，导致静脉穿孔，造成胸腔积液炎症。
3.离无名静脉较近，发生导管移位。
PICC导管尖端位置过深与并发症的关系？
1.药物腐蚀心内膜，亦会导致心肌穿孔、心包积液等问题，严重会发生心包填塞甚至死亡。
2.由于右心房不像上腔静脉那样垂直，导管在右心房中，易发生摩擦心内膜，导致心内膜炎、心房血栓和肺栓塞。
3.导管尖端会刺激心内膜，造成心律失常。
4.导管尖端刺激瓣膜，造成瓣膜损伤。
目前定位的方法：
置管后胸部X线、心脏超声、CT检查等。传统的X胸片虽然是确定导管尖端位置的金标准，但却无法实时定位导管尖端位置，一旦发生导管异位[1]，增加调整时感染的几率，并加大了放射线辐射对专科护士的伤害，又增加了运送危重患者的危险，也会增加调整后摄片的费用，耗费人力。
有没有更好的定位方法？答案是肯定的。
什么是心电定位技术？
腔内心电定位技术因其定位的准确性和安全性，在国内外已广泛应用[2]。其原理是通过特制心电导联线连接PICC导管导丝和心电监护仪 如下图，观察置管过程中P波的特征性改变来判断导管尖端是否达到CAJ位置[3]。
该技术既满足置管过程中实时调整导管尖端的位置，又能及时判断并纠正导管异位，无需重复穿刺。对于危重症，卧床、昏迷、带有引流管等不便搬运的患者尤为重要，可减少放射线的吸收，亦可减少搬运带来的不便和风险。
具体操作步骤？
三向瓣膜式PICC导管：
超声引导下成功置入三向瓣膜式PICC导管并排除异位于颈内静脉。
RA换上鳄鱼嘴电极钳，连接有两种方式。导丝式导丝会将导管尖端的信号传输到监护仪中；而盐水柱式是将夹子直接夹在注射针 输液针上，注射针 输液针插在肝素帽上，持续灌注生理盐水，盐水会把导管尖端信号传输出来，采集给监护仪。 如下图
此时界面上体内II导为尖端RA与体表LA之间电位。边插入导管，边观察体内心电波形。寻找尖锐的高大P波 与体表对比判断。
此时可开启分析功能，软件分析提示目前导管位置，若置管尺寸超出进入上腔静脉的距离，而P波没有抬高，或智能分析没有报告进入上腔静脉，则导管异位。
继续插入见明显心房P波 P波负向增大，或智能分析提示进入右心房，退回导管，到之前判断的最为尖锐的高大P波处，找到CAJ。 如下图
导管在腔内不同部位心电图的变化？
参考文献：
[1] 程勋丽, 李萍. 利用心电监护仪对PICC导管尖端位置验证的研究. 临床护理杂志. 2016.
[2] 李黎, 陈月香, 李向君, et al. PICC置管中腔内心电图P波形态改变及临床意义的研究[J]. 护士进修杂志, 2017, 06.
[3] 赵林芳, 曹秀珠, 陈春华, et al. 心内心电图特异性P波形态变化在瓣膜式PICC头端定位中的应用研究[J]. 中华护理杂志, 2015, 11.
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